Nama Kabupaten/Kota:

Alamat Kabupaten/Kota:
Kami akan mengirimkan berkas hardcopy Kontrak Perjanjian Kerjasama ke Kabupaten/Kota Bapak/Ibu. Dimohon untuk dapat mengisi bagian ini dengan alamat lengkap Kabupaten/Kota.

Nama Bupati/Walikota:

E-mail Kabupaten/Kota yang Aktif:

Nama Penanggung Jawab/PIC:

Posisi/Jabatan Penanggung Jawab:

E-mail Penanggung Jawab:

Kontak/No. Whatsapp Penanggung Jawab:
Untuk memudahkan komunikasi antara Kabupaten/Kota Bapak/Ibu dengan Tim UI GreenCityMetric, sebaiknya mencantumkan No. Whatsapp aktif yang dapat dihubungi

Metode Pembayaran Paket Layanan:
Pembayaran dilakukan secara penuh/full
Pembayaran dilakukan dengan 2x cicilan/angsuran
Pembayaran dilakukan dengan 3x cicilan/angsuran

Kontrak Perjanjian Kerjasama ditandatangani oleh:
Bupati/Walikota atau Wakil Bupati/Wakil Walikota
Lainnya
Jika memilih lainnya, mohon infokan Nama beserta Posisi yang akan menandatangi Kontrak Perjanjian Kerjasama

Paket Layanan UI GreenCityMetric:
Harga Paket Layanan UI GreenCityMetric sudah termasuk dengan PPN, namun belum termasuk transportasi (penerbangan, dll) serta akomodasi untuk dua asesor saat melakukan pertemuan yang dilakukan secara luring

Estimasi Tanggal untuk Pertemuan Pertama:

Estimasi Tanggal untuk Pertemuan Kedua:

Estimasi Tanggal untuk Pertemuan Ketiga:

Pertemuan Luring:
Pertemuan 1
Pertemuan 2
Pertemuan 3
Semua Daring

Tipe Penyelenggaraan Acara yang Akan Dilaksanakan:
Lokakarya Nasional
Pelatihan Nasional
Lainnya
Jika memilih lainnya, mohon infokan tipe penyelenggaraan acara yang akan dilaksanakan

Judul Acara yang Akan Diselenggarakan:

Estimasi Tanggal Penyelenggaraan Acara:

Security Code: + =